فرم نوبت دهی

نام و نام خانوادگی: (الزامی)

شماره تماس: (الزامی)

تاریخ ترجیحی:

نوع درمان

معمولیپیشرفتهاضطراری

نوبت جهت

کاشت ایمپلنتمعاینه بعد از جراحی ایمپلنتقالبگیریمعاینه بعد از تحویل روکشسایر

موضوع درمان

توضیحات و نیازهای خاص